TERAPIA DE REPOSIÇÃO DE TESTOSTERONA EM HOMENS:Fundamentos Clínicos, Farmacologia, Monitoramento e Diferençasem Relação ao Uso Estético Suprafisiológico

A testosterona é o principal hormônio androgênico produzido pelo organismo masculino, sendo sintetizada predominantemente pelas células de Leydig nos testículos, sob regulação do eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal (HHG). Suas funções abrangem desde o desenvolvimento e manutenção dos caracteres sexuais secundários masculinos até a regulação da composição corporal, função sexual, densidade óssea, eritropoese, humor e cognição (GOODMAN; GILMAN, 2019; KICMAN, 2008).

O hipogonadismo masculino, condição na qual a produção de testosterona se encontra deficiente, afeta uma parcela expressiva da população adulta, com prevalência estimada entre 2% e 6% em homens adultos, aumentando progressivamente com a idade (BHASIN et al., 2018). A terapia de reposição de testosterona (TRT) constitui o tratamento padrão para esse quadro, com o objetivo de restaurar os níveis séricos de testosterona à faixa fisiológica normal, aliviando os sintomas associados à deficiência androgênica.

Paralelamente ao uso clínico legítimo, a testosterona e outros esteroides anabolizantes androgênicos (EAA) são amplamente utilizados fora do contexto médico, com finalidades estéticas e de melhora da performance física. Nesse cenário, as doses empregadas superam substancialmente os limites fisiológicos, configurando o chamado uso suprafisiológico, com potencial para ganhos estéticos e de desempenho superiores, mas também com um perfil de risco marcadamente mais elevado (KICMAN, 2008; HALUCH, 2021).

Diante da crescente popularização da TRT e da frequente confusão entre seus objetivos e práticas e o uso não supervisionado de testosterona para fins estéticos, torna-se necessária uma revisão estruturada que diferencie esses dois contextos de uso. O presente artigo objetiva revisar os fundamentos clínicos e farmacológicos da TRT em homens, abordar os fármacos disponíveis com base em suas meias-vidas, os protocolos de dosagem, os efeitos colaterais, o monitoramento laboratorial recomendado e, finalmente, comparar os resultados estéticos e de composição corporal obtidos com a TRT em relação ao uso suprafisiológico de testosterona.

FISIOLOGIA DA TESTOSTERONA E MECANISMO DE AÇÃO

A testosterona é um hormônio esteroidal de 19 carbonos derivado do colesterol, com fórmula molecular C19H28O2 e peso molecular de 288,42 Da. Sua síntese ocorre principalmente nas células de Leydig testiculares (95% da produção total) e, em menor proporção, no córtex adrenal e nos ovários em mulheres (GOODMAN; GILMAN, 2019). A regulação da síntese testicular de testosterona é mediada pela secreção pulsátil do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) pelo hipotálamo, que estimula a hipófise anterior a secretar o hormônio luteinizante (LH) e o hormônio folículo-estimulante (FSH). O LH é o principal estímulo para a esteroidogênese testicular, ao passo que o FSH regula a espermatogênese nas células de Sertoli (FISIOLOGIA ENDÓCRINA, 2020).

No plasma, a testosterona circula predominantemente ligada a proteínas: aproximadamente 44% a 65% encontram-se ligados à globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG), 33% a 54% à albumina e apenas 2% a 3% na forma livre (testosterona livre), biologicamente ativa. A fração livre e a ligada à albumina (de ligação fraca e reversível) são consideradas a testosterona biodisponível (BHASIN et al., 2018).

O mecanismo de ação da testosterona ocorre principalmente pela sua ligação ao receptor de androgênio (RA), um receptor nuclear pertencente à superfamília dos receptores nucleares (NR3C4). Na ausência de ligante, o RA está localizado no citoplasma associado a proteínas de choque térmico (HSP90). Após a ligação da testosterona, ocorre dissociação das HSPs, dimerização do receptor, translocação nuclear e ligação a elementos de resposta a androgênios (AREs) no DNA, modulando a transcrição gênica (GOODMAN; GILMAN, 2019).

A testosterona exerce seus efeitos por ao menos três vias distintas: (1) ligação direta ao RA; (2) conversão periférica em di-hidrotestosterona (DHT) pela enzima 5α-redutase, especialmente em tecidos como próstata, pele e folículos pilosos — o DHT liga-se ao RA com maior afinidade que a testosterona, amplificando o sinal androgênico nesses tecidos; e (3) conversão em estradiol pela enzima aromatase (CYP19A1), principalmente no tecido adiposo, osso e sistema nervoso central, mediando efeitos sobre a densidade óssea, função sexual e regulação do feedback negativo no eixo HHG (KICMAN, 2008; GOODMAN; GILMAN, 2019).

As concentrações plasmáticas normais de testosterona total em homens adultos situam-se na faixa de 300 a 1000 ng/dL (10,4 a 34,7 nmol/L), com variações de acordo com o laboratório, o método analítico empregado e a hora da coleta — o pico ocorre nas primeiras horas da manhã, com nadir no início da tarde (BHASIN et al., 2018; HALUCH, 2021).

HIPOGONADISMO MASCULINO: DEFINIÇÃO, CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO

O hipogonadismo masculino é definido como a incapacidade dos testículos em produzir quantidades adequadas de testosterona e/ou espermatozoides, resultando em déficit androgênico clinicamente manifesto. Segundo as diretrizes da Endocrine Society, o diagnóstico requer a presença concomitante de nível sérico de testosterona total abaixo do limite inferior da normalidade e de sinais e sintomas compatíveis com deficiência androgênica (BHASIN et al., 2018).

Classificação Etiológica

O hipogonadismo é classicamente classificado em primário (hipergonadotrófico), quando a falência ocorre no nível gonadal, com elevação compensatória de LH e FSH; secundário (hipogonadotrófico), quando a disfunção se origina no hipotálamo ou hipófise, com gonadotrofinas baixas ou inapropriadamente normais; e terciário, por disfunção hipotalâmica isolada. Além dessas categorias, o hipogonadismo de início tardio (late-onset hypogonadism — LOH), também denominado hipogonadismo associado ao envelhecimento, resulta do declínio fisiológico e progressivo da produção de testosterona a partir da quarta ou quinta décadas de vida, estimado em aproximadamente 1% a 2% ao ano (BHASIN et al., 2018; KATZUNG, 2014).

Apresentação Clínica

Os sintomas do hipogonadismo são variáveis e dependem da intensidade e duração da deficiência androgênica. Entre os mais comuns destacam-se: diminuição da libido, disfunção erétil, fadiga e redução da vitalidade, humor deprimido, diminuição da massa muscular e da força, aumento da gordura corporal (especialmente visceral), redução da densidade mineral óssea com risco de osteoporose, anemia normocrômica nornocítica, redução do volume testicular e piora da capacidade cognitiva. A presença de pelo menos três desses sintomas, associada a dois valores consecutivos de testosterona total abaixo de 300 ng/dL coletados pela manhã, é considerada critério diagnóstico suficiente para indicação de TRT segundo a maioria das diretrizes internacionais (BHASIN et al., 2018).

TERAPIA DE REPOSIÇÃO DE TESTOSTERONA: CONCEITO, INDICAÇÕES E OBJETIVOS

A TRT consiste na administração exógena de testosterona com o objetivo de restaurar os níveis séricos do hormônio à faixa fisiológica normal, tipicamente entre 400 e 700 ng/dL, aliviando os sintomas associados ao hipogonadismo e reduzindo os riscos metabólicos, cardiovasculares e osteoarticulares decorrentes da deficiência androgênica crônica. Diferentemente do uso estético ou recreacional, a TRT não objetiva elevar a testosterona acima dos limites fisiológicos superiores, mas sim normalizar um estado deficiente (BHASIN et al., 2018; GOODMAN; GILMAN, 2019).

As principais indicações clínicas para TRT incluem: hipogonadismo primário (síndrome de Klinefelter, anorquia, orquite pós-infecciosa, insuficiência testicular por quimioterapia ou radioterapia); hipogonadismo secundário (doenças hipotalâmicas ou hipofisárias, hiperprolactinemia, síndrome de Kallmann); e hipogonadismo de início tardio confirmado laboratorial e clinicamente. A TRT está formalmente contraindicada em pacientes com câncer de próstata ou câncer de mama ativo, hematócrito basal superior a 50%, insuficiência cardíaca descompensada, apneia do sono grave não tratada e desejo de fertilidade a curto prazo (BHASIN et al., 2018).

FÁRMACOS UTILIZADOS NA TRT: FORMULAÇÕES E MEIA-VIDA

A escolha da formulação de testosterona para TRT deve considerar a farmacocinética do composto, a praticidade de administração, as preferências do paciente e o perfil de efeitos adversos. As principais formas farmacêuticas disponíveis para TRT são ésteres injetáveis de liberação prolongada, géis transdérmicos, adesivos, pellets subcutâneos e preparações orais/bucais. A seguir, descrevem-se as formulações mais relevantes organizadas por meia-vida (KICMAN, 2008; LLEWELLYN, 2011; BHASIN et al., 2018; KATZUNG, 2014).

Testosterona de Ação Ultrarrápida

Testosterona não esterificada (aquosa)

A testosterona em solução aquosa (suspensão de testosterona) possui meia-vida extremamente curta, de apenas algumas horas (estimada entre 10 e 100 minutos após absorção), em razão da ausência de esterificação e da rápida metabolização hepática. Embora não seja empregada na TRT convencional, sua aplicação é descrita em contextos experimentais e em preparações magistrais para uso intramuscular ou subcutâneo de curta duração (LLEWELLYN, 2011).

Ésteres de Ação Curta

Testosterona Propionato (t½ ≈ 0,8 a 2 dias)

O propionato de testosterona é o éster de ação mais curta entre as preparações disponíveis, com meia-vida plasmática estimada em aproximadamente 0,8 a 2 dias. Apresenta necessidade de aplicações a cada 2 a 3 dias para manutenção de concentrações estáveis, o que torna seu uso pouco prático na TRT clínica de longo prazo. Historicamente foi o primeiro éster de testosterona sintetizado (1935) e ainda encontra uso em algumas situações especiais, como ajuste fino de doses e início de TRT (HALUCH, 2021; LLEWELLYN, 2011).

Ésteres de Ação Intermediária

Testosterona Enantato (t½ ≈ 4 a 5 dias)

O enantato de testosterona é um éster com 7 carbonos na cadeia lateral e meia-vida plasmática de aproximadamente 4 a 5 dias (alguns estudos reportam 4,5 dias). É um dos ésteres mais utilizados mundialmente na TRT, permitindo aplicações semanais ou quinzenais. As formulações intramusculares típicas apresentam pico sérico em 1 a 3 dias após a injeção, com retorno progressivo aos valores basais por volta do 10.º ao 14.º dia. Na TRT, é administrado na dose de 100 a 200 mg por semana ou 150 a 250 mg a cada 2 semanas (BHASIN et al., 2018; LLEWELLYN, 2011).

Testosterona Cipionato (t½ ≈ 5 a 8 dias)

O cipionato de testosterona apresenta farmacocinética muito semelhante ao enantato, com meia-vida ligeiramente superior, estimada entre 5 e 8 dias. É o éster mais prescrito nos Estados Unidos para TRT. A cinética de liberação é similar ao enantato, com pico em 24 a 72 horas e platô adequado para aplicações semanais ou a cada 10 a 14 dias. Assim como o enantato, é veiculado em óleo de gergelim ou algodão e aplicado por via intramuscular ou subcutânea (BHASIN et al., 2018; KATZUNG, 2014).

Testosterone Blend (Mistura de Ésteres — Durateston®/Sustanon®)

As formulações de mistura de ésteres combinam propionato (30 mg), fenilpropionato (60 mg), isocaproato (60 mg) e decanoato (100 mg) de testosterona em uma única ampola de 250 mg/mL. A combinação objetiva proporcionar um pico inicial rápido (pelo propionato) e sustentação prolongada dos níveis séricos (pelo decanoato, t½ ≈ 15 dias). Embora amplamente utilizado no Brasil, especialmente por disponibilidade e custo, a variabilidade de concentrações entre os componentes pode dificultar o ajuste fino da TRT. A aplicação é geralmente realizada a cada 3 semanas na TRT convencional, ou a cada 10 a 14 dias em protocolos de otimização (HALUCH, 2021; LLEWELLYN, 2011).

Ésteres de Ação Prolongada

Testosterona Undecanoato Injetável (t½ ≈ 20 a 34 dias)

O undecanoato de testosterona injetável (Nebido®, Aveed®) apresenta a maior meia-vida entre os ésteres disponíveis para TRT, variando entre 20,9 dias (veiculado em óleo de chá) e 33,9 dias (veiculado em óleo de rícino). Essa formulação permite intervalos de aplicação de 10 a 14 semanas após o período de carga inicial (duas aplicações com intervalo de 6 semanas). A estabilidade de níveis séricos é superior à dos ésteres de ação intermediária, reduzindo os picos e vales suprafisiológicos típicos das aplicações quinzenais. É considerada a formulação injetável de escolha para pacientes que priorizam menor frequência de aplicação e maior estabilidade hormonal (BHASIN et al., 2018; KICMAN, 2008).

Formulações Transdérmicas

Géis de Testosterona (1% e 1,62%)

Os géis de testosterona (AndroGel®, Testim®, Axiron®) são aplicados diariamente na pele, proporcionando absorção transdérmica lenta e contínua, com níveis séricos estáveis ao longo do dia após atingimento do estado de equilíbrio (steady-state em 3 a 5 dias). A dose inicial habitual é de 5 g de gel a 1% (50 mg de testosterona) ao dia, com ajuste conforme resposta clínica e laboratorial. A variabilidade de absorção entre indivíduos é uma limitação importante, e o risco de transferência cutânea para parceiros ou crianças deve ser considerado (BHASIN et al., 2018; GOODMAN; GILMAN, 2019).

Adesivos Transdérmicos

Os adesivos de testosterona (Androderm®) são aplicados diariamente sobre a pele, com doses de 2 a 4 mg/dia, mimetizando o ritmo circadiano da secreção endógena quando aplicados à noite. Reações cutâneas locais são um efeito adverso frequente, com taxas de descontinuação mais elevadas em comparação com géis (GOODMAN; GILMAN, 2019).

Testosterona Oral (Undecanoato Oral — Andriol®, Jatenzo®)

O undecanoato de testosterona oral é absorvido pelo sistema linfático, contornando o metabolismo de primeira passagem hepática. Apresenta biodisponibilidade variável e necessita de administração duas ou três vezes ao dia com alimentos gordurosos para otimizar a absorção. Por sua farmacocinética imprevisível, seu uso na TRT é menos recomendado em comparação com formulações injetáveis ou géis (KATZUNG, 2014; GOODMAN; GILMAN, 2019).

Pellets Subcutâneos

Os pellets de testosterona (Testopel®) são cilindros de testosterona cristalizada implantados subcutaneamente, com liberação contínua por 3 a 6 meses. Cada pellet contém 75 mg de testosterona, e a dose típica varia de 4 a 12 pellets por aplicação. Oferecem excelente estabilidade de níveis séricos, mas a inserção requer procedimento cirúrgico menor e não permite ajuste rápido de dose (BHASIN et al., 2018).

DOSES UTILIZADAS NA TRT VERSUS USO PARA FINS ESTÉTICOS/RECREACIONAIS

A distinção entre as doses empregadas na TRT e no uso suprafisiológico para fins estéticos é um dos aspectos centrais para compreender as diferenças de eficácia e risco entre esses dois contextos de utilização da testosterona.

Doses na TRT Clínica

Na TRT, o objetivo é restaurar a testosterona sérica total à faixa fisiológica de normalidade, geralmente entre 400 e 700 ng/dL (mid-normal range), e não exceder os 1000 ng/dL. As doses utilizadas variam conforme a formulação:

Para o enantato ou cipionato de testosterona intramuscular, a Endocrine Society recomenda doses de 75 a 100 mg por semana ou 150 a 200 mg a cada duas semanas. Alguns protocolos clínicos mais modernos, baseados em aplicações semanais ou bissemanais com agulhas de calibre fino por via subcutânea, empregam doses entre 50 e 100 mg semanais, com menor variabilidade de pico e vale e menor incidência de eritrocitose (BHASIN et al., 2018).

Para o undecanoato injetável, a dose padrão é de 1000 mg (4 mL) a cada 10 a 14 semanas, após dose de carga inicial. Para os géis transdérmicos, a dose usual é de 40 a 100 mg de testosterona ao dia. Independentemente da formulação, a titulação é baseada em monitoramento sérico periódico, visando sempre à normalização fisiológica, e não à supressão do eixo HHG (BHASIN et al., 2018; HALUCH, 2021).

Doses no Uso Estético/Recreacional Suprafisiológico

O uso de testosterona para fins estéticos ou de melhora de performance física tipicamente envolve doses que superam em 2 a 10 vezes (ou mais) as utilizadas na TRT, configurando concentrações séricas suprafisiológicas. Protocolos autodescritivos na literatura e em comunidades de usuários reportam doses comuns entre 300 e 600 mg por semana de testosterona enantato ou cipionato, resultando em concentrações séricas de 1.500 a 3.000 ng/dL ou superiores — valores de 3 a 10 vezes acima do limite superior da normalidade (BHASIN et al., 1996; KICMAN, 2008).

O estudo clássico de Bhasin et al. (1996), publicado no New England Journal of Medicine, utilizou 600 mg de enantato de testosterona semanais por 10 semanas em homens eugonádicos, produzindo concentrações séricas médias de aproximadamente 2.828 a 3.244 ng/dL. O posterior estudo dose-resposta de Bhasin et al. (2001) avaliou doses semanais de 25, 50, 125, 300 e 600 mg, gerando níveis séricos de 234, 289, 695, 1.344 e 2.435 ng/dL, respectivamente, demonstrando relação dose-resposta clara para os efeitos anabólicos. Nesses contextos, os benefícios em composição corporal são marcadamente superiores aos da TRT, mas igualmente superiores são os riscos associados (BHASIN et al., 1996; BHASIN et al., 2001).

No contexto do fisiculturismo competitivo e do uso recreacional avançado, além das altas doses de testosterona, são frequentemente combinadas outras substâncias (stacking), como nandrolona, trembolona, boldenona, estanozolol, oxandrolona, entre outros EAA, além de hormônio do crescimento (GH), IGF-1 e insulina, amplificando os efeitos anabólicos e o perfil de risco de forma exponencial (HALUCH, 2021; LLEWELLYN, 2011).

DIFERENÇAS FUNDAMENTAIS ENTRE TRT E USO ESTÉTICO SUPRAFISIOLÓGICO

As diferenças entre a TRT e o uso suprafisiológico de testosterona para fins estéticos extrapolam a dimensão da dose e abrangem os objetivos terapêuticos, o contexto clínico, o monitoramento, os riscos e os resultados esperados, conforme sumarizado a seguir.

Objetivo e Contexto

Na TRT, o objetivo é exclusivamente clínico: normalizar deficiência hormonal documentada e aliviar sintomas associados. O paciente apresenta hipogonadismo confirmado, com testosterona abaixo do limite inferior da normalidade e sintomas compatíveis. O tratamento é conduzido sob supervisão médica especializada, com monitoramento laboratorial e clínico periódico (BHASIN et al., 2018).

No uso estético, o indivíduo geralmente apresenta função gonadal íntegra e níveis basais de testosterona normais. O objetivo é suprafisiológico: maximizar hipertrofia muscular, reduzir gordura corporal, melhorar a definição estética e/ou a performance atlética. Via de regra, esse uso ocorre sem prescrição ou supervisão médica adequada, em doses, combinações e durações que excedem amplamente os protocolos clínicos (KICMAN, 2008; HALUCH, 2021).

Perfil Hormonal Resultante

Durante a TRT bem conduzida, os níveis de testosterona são mantidos dentro da faixa fisiológica normal. O eixo HHG sofre supressão parcial, mas frequentemente preserva alguma atividade residual, especialmente com formulações transdérmicas. Já no uso suprafisiológico, ocorre supressão profunda e praticamente completa do eixo HHG, com LH e FSH indetectáveis, atrofia testicular progressiva, azoospermia e elevação expressiva de estradiol por aromatização periférica (KICMAN, 2008; LLEWELLYN, 2011).

Reversibilidade e Saúde a Longo Prazo

A TRT em pacientes com hipogonadismo documentado é considerada uma terapia de longo prazo, com perfil de segurança razoável quando conduzida com monitoramento adequado. A descontinuação pode, em alguns casos de hipogonadismo secundário funcional, resultar em retorno da função endógena. O uso suprafisiológico prolongado, por sua vez, está associado a riscos cardiovasculares sérios, disfunção erétil pós-ciclo, hipogonadismo secundário iatrogênico persistente e alterações psicológicas, com um perfil de reversibilidade muito menos favorável (KICMAN, 2008).

EFEITOS COLATERAIS E RISCOS ASSOCIADOS

O perfil de efeitos adversos da testosterona é diretamente proporcional à dose administrada e à duração do uso, sendo substancialmente mais expressivo no contexto suprafisiológico em comparação com a TRT bem conduzida (KICMAN, 2008; BHASIN et al., 2018).

Eritrocitose (Policitemia)

A eritrocitose é o efeito adverso mais comum da TRT, ocorrendo em 5% a 15% dos pacientes tratados. A testosterona estimula a eritropoese por meio do aumento da produção de eritropoetina renal e pela supressão da hepcidina, resultando em elevação do hematócrito e da viscosidade sanguínea, com consequente aumento do risco trombótico. A Endocrine Society recomenda monitoramento do hematócrito antes do início da TRT, aos 3 e 6 meses e anualmente. O hematócrito acima de 54% é indicação de redução de dose, mudança de formulação ou suspensão temporária do tratamento (BHASIN et al., 2018). No uso suprafisiológico, a eritrocitose é quase universal e em graus mais severos, com hematócritos superiores a 60% frequentemente reportados.

Efeitos Cardiovasculares

O impacto cardiovascular da TRT foi objeto de intensa investigação científica. O ensaio TRAVERSE (2023), o maior estudo randomizado sobre segurança cardiovascular da TRT, demonstrou que a testosterona não aumenta significativamente o risco de eventos cardiovasculares maiores (MACE) em homens com hipogonadismo e alto risco cardiovascular basal, embora tenha sido associada a maior incidência de fibrilação atrial e eventos tromboembólicos (LINCOFF et al., 2023). Por outro lado, o uso suprafisiológico de testosterona e outros EAA está inequivocamente associado a disfunção ventricular esquerda, cardiomiopatia, dislipidemia aterogênica (redução de HDL-c em 10% a 20%, elevação de LDL-c), hipertensão arterial, hipertrofia ventricular esquerda patológica e aumento substancial do risco de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral (KICMAN, 2008).

Supressão do Eixo Hipotálamo-Hipofisário-Gonadal

A administração exógena de testosterona suprime a secreção de GnRH hipotalâmico por feedback negativo, reduzindo os níveis de LH e FSH e, consequentemente, a produção endógena de testosterona e a espermatogênese. Na TRT em doses fisiológicas, essa supressão é parcial. No uso suprafisiológico, a supressão é completa, resultando em atrofia testicular significativa, oligospermia ou azoospermia e infertilidade durante o período de uso. A recuperação da espermatogênese após descontinuação pode levar meses a anos, e em casos de uso prolongado e intenso, pode ser parcial ou não ocorrer (KICMAN, 2008; LLEWELLYN, 2011).

Efeitos Androgênicos e Estrogênicos

A conversão periférica da testosterona em DHT pela 5α-redutase pode resultar em acne, alopecia androgenética, hipertrofia prostática benigna e, em indivíduos geneticamente predispostos, agressão da função prostática. A aromatização aumentada para estradiol, especialmente em indivíduos com maior percentual de gordura corporal, pode causar ginecomastia, retenção hídrica, disfunção erétil paradoxal e piora do perfil lipídico. Esses efeitos são diretamente proporcionais à dose e à duração do uso (HALUCH, 2021; GOODMAN; GILMAN, 2019).

Toxicidade Hepática

Ao contrário dos esteroides 17α-alquilados (como metandrostenolona e oxandrolona), os ésteres injetáveis e as formulações transdérmicas de testosterona não exercem toxicidade hepática clinicamente significativa, uma vez que evitam o metabolismo de primeira passagem hepática. A testosterona oral (undecanoato) também apresenta baixa hepatotoxicidade por ser absorvida pela via linfática (KICMAN, 2008; LLEWELLYN, 2011).

Efeitos Psicológicos e Comportamentais

A testosterona em doses fisiológicas está associada a melhora do humor, da motivação e da autoestima. Em doses suprafisiológicas, podem ocorrer alterações comportamentais como irritabilidade, agressividade, instabilidade emocional e, em casos extremos, episódios de comportamento impulsivo ou agressivo. A dependência de EAA tem sido cada vez mais reconhecida como uma entidade clínica, com síndrome de abstinência caracterizada por humor deprimido, fadiga e anedonia durante os períodos sem uso (KICMAN, 2008).

MONITORAMENTO LABORATORIAL DURANTE A TRT

O monitoramento laboratorial e clínico regular é componente indispensável da TRT, permitindo a avaliação da eficácia do tratamento, o ajuste de doses e a detecção precoce de efeitos adversos. As principais diretrizes internacionais preconizam o seguinte protocolo de monitoramento (BHASIN et al., 2018; AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION, 2024):

Avaliação Pré-Tratamento (Basal)

Antes de iniciar a TRT, recomenda-se a realização de: testosterona total sérica (duas medições em dias diferentes, coletadas entre 7h e 10h da manhã); LH e FSH séricos (para classificação etiológica do hipogonadismo); prolactina sérica (para rastreio de prolactinoma em hipogonadismo secundário); hemograma completo (hematócrito e hemoglobina basais); PSA (antígeno prostático específico) em homens acima de 40 anos; exame de toque retal em homens acima de 50 anos (ou 40 anos em populações de risco para câncer de próstata); perfil lipídico completo (CT, HDL-c, LDL-c, triglicerídeos); glicemia de jejum e HbA1c; função hepática (AST, ALT, GGT); SHBG e albumina (para cálculo de testosterona livre e biodisponível quando indicado); densitometria óssea (em casos de hipogonadismo prolongado ou osteoporose suspeita); e polissonografia em suspeita de apneia do sono (BHASIN et al., 2018).

Monitoramento aos 3 e 6 Meses

Três e seis meses após o início da TRT, devem ser avaliados: testosterona total sérica (coletada no momento adequado de acordo com a formulação em uso — pré-dose para ésteres de longa duração, pico para géis); hematócrito e hemoglobina; PSA; pressão arterial; sintomas e resposta clínica subjetiva. Caso o hematócrito seja superior a 54%, a TRT deve ser temporariamente suspensa ou a dose reduzida. Caso o PSA aumente mais de 1,4 ng/mL em 12 meses ou ultrapasse 4 ng/mL, investigação urológica adicional é mandatória (BHASIN et al., 2018).

Monitoramento Anual

A partir do primeiro ano, o monitoramento anual inclui: testosterona total (e livre quando pertinente); estradiol (E2) — monitoramento importante para ajuste de dose e uso de inibidores de aromatase quando necessário; hematócrito e hemoglobina; PSA; perfil lipídico; função hepática; glicemia e HbA1c; densitometria óssea (a cada 1 a 2 anos); avaliação da função sexual e satisfação subjetiva; e avaliação do sono. Em homens com fatores de risco cardiovascular, avaliação cardiológica periódica com eletrocardiograma e ecocardiograma pode ser indicada (BHASIN et al., 2018; AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION, 2024).

Parâmetros-Alvo durante a TRT

Os principais parâmetros-alvo durante a TRT incluem: testosterona total entre 400 e 700 ng/dL (mid-normal range); hematócrito abaixo de 54%; estradiol entre 20 e 40 pg/mL; PSA estável e dentro dos limites de referência para a idade; e pressão arterial controlada. A testosterona livre também pode ser avaliada, especialmente em pacientes com SHBG muito elevada ou muito reduzida, situações nas quais a testosterona total pode não refletir adequadamente a disponibilidade biológica do hormônio (BHASIN et al., 2018).

GANHOS ESTÉTICOS E DE COMPOSIÇÃO CORPORAL: O QUE A LITERATURA MOSTRA

Efeitos da TRT sobre a Composição Corporal

Estudos controlados e meta-análises demonstram que a TRT em homens hipogonadais produz benefícios consistentes na composição corporal, com aumentos médios de massa magra de 1,5 a 3,5 kg e reduções de gordura corporal de 1 a 2 kg ao longo de 3 a 12 meses de tratamento. Esses efeitos, no entanto, são modestos em relação ao potencial anabólico total da testosterona, pois as doses utilizadas visam apenas a normalização fisiológica (BHASIN et al., 2001).

O estudo Testosterone Trials (TTrials), coordenado por Snyder et al. (2016), avaliou o efeito da TRT em 788 homens idosos com hipogonadismo e demonstrou aumento significativo da massa magra, da densidade mineral óssea e da força muscular, além de melhora da função sexual e do humor. Contudo, os ganhos de força funcional foram modestos e a melhora física não atingiu parâmetros de performance relevantes para atletas (SNYDER et al., 2016).

Efeitos de Doses Suprafisiológicas sobre a Composição Corporal

O estudo seminal de Bhasin et al. (1996), publicado no New England Journal of Medicine, constituiu um marco na quantificação dos efeitos anabólicos de doses suprafisiológicas de testosterona. Nesse estudo, 43 homens eugonádicos foram aleatoriamente designados a quatro grupos: placebo sem exercício, testosterona (600 mg/semana de enantato) sem exercício, placebo com exercício e testosterona com exercício por 10 semanas. Os resultados demonstraram que a testosterona em dose suprafisiológica, mesmo sem treinamento, produziu ganho de massa magra de 3,2 kg e aumento da área de secção transversa do quadríceps e tríceps superiores aos do grupo treinado sem testosterona (2,0 kg). A combinação testosterona mais exercício resultou em ganho de massa magra de 6,1 kg, significativamente superior a todos os demais grupos (BHASIN et al., 1996).

O estudo dose-resposta de Bhasin et al. (2001), envolvendo 61 homens eugonádicos distribuídos em cinco grupos de doses (25, 50, 125, 300 e 600 mg/semana por 20 semanas), demonstrou que os efeitos sobre a massa magra corporal, a área de secção transversa muscular (mensurada por ressonância magnética) e a força muscular foram dose-dependentes de forma contínua, com curvas dose-resposta de caráter sigmóide. As doses suprafisiológicas (300 e 600 mg/semana) produziram ganhos de massa magra de 5 a 7 kg ao longo de 20 semanas, enquanto as doses fisiológicas (125 mg/semana, correspondendo a concentrações séricas de aproximadamente 695 ng/dL) produziram ganhos intermediários de 2 a 3 kg (BHASIN et al., 2001).

Esses achados estabeleceram definitivamente que os efeitos anabólicos da testosterona são contínuos e dose-dependentes, sem platô aparente até as doses mais altas testadas, e que os ganhos obtidos com doses dentro da faixa fisiológica (como na TRT) são substancialmente inferiores àqueles alcançados com doses suprafisiológicas. Esse princípio é fundamental para explicar a diferença de resultados estéticos entre pacientes em TRT e usuários recreacionais de altas doses (BHASIN et al., 2001; KICMAN, 2008).

TRT em Eugonadais: Uso Off-Label e Limitações

Cabe destacar que a prescrição de testosterona para homens eugonádicos com o objetivo de melhorar a composição corporal ou a performance estética — prática comum em clínicas de medicina do esporte e de longevidade — não tem suporte nas principais diretrizes internacionais e configura uso off-label. Embora doses moderadas dentro da faixa suprafisiológica baixa (ex.: 150 a 200 mg/semana, atingindo 700 a 900 ng/dL) possam produzir benefícios modestos em composição corporal, com perfil de risco ainda relativamente controlável, a literatura não respalda essa indicação do ponto de vista das diretrizes clínicas estabelecidas (BHASIN et al., 2018).

Comparação Esquemática dos Resultados

Em síntese, a literatura permite estabelecer a seguinte hierarquia de resultados em composição corporal: (1) TRT em doses fisiológicas em homens hipogonadais: ganho de massa magra de 1,5 a 3,5 kg em 6 a 12 meses, com redução modesta de gordura; (2) doses de normalização alta (700 a 1000 ng/dL) em eugonadais: ganhos ligeiramente superiores, de 2 a 4 kg; (3) doses suprafisiológicas moderadas (300 mg/semana): ganhos de 5 a 7 kg em 20 semanas; (4) doses suprafisiológicas altas (600 mg/semana ou mais) associadas a treinamento resistido: ganhos de 6 a 10+ kg em ciclos de 12 a 16 semanas; (5) uso combinado (stacking) de múltiplos EAA com testosterona em altas doses, típico do fisiculturismo competitivo: ganhos potencialmente superiores a 15 a 20 kg em off-season, com retenção de massa magra variável entre ciclos (BHASIN et al., 1996; BHASIN et al., 2001; HALUCH, 2021; LLEWELLYN, 2011).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A testosterona é um hormônio de enorme relevância clínica e fisiológica, cujo espectro de ação abrange virtualmente todos os tecidos do organismo masculino. A TRT representa uma intervenção eficaz, segura e bem embasada para o tratamento do hipogonadismo clinicamente documentado, com benefícios consistentes sobre a composição corporal, função sexual, saúde óssea, humor e qualidade de vida quando conduzida sob rigoroso monitoramento clínico e laboratorial.

A distinção entre TRT e uso suprafisiológico de testosterona para fins estéticos é fundamental e deve ser claramente compreendida por profissionais de saúde e pacientes. Enquanto a TRT visa restaurar a homeostase hormonal fisiológica, o uso suprafisiológico objetiva explicitamente ultrapassar os limites naturais, com ganhos de composição corporal superiores, mas a um custo de riscos cardiovasculares, hematológicos, endócrinos e psicológicos significativamente maiores.

A escolha da formulação farmacêutica deve basear-se nas características farmacocinéticas de cada éster, nas preferências e estilo de vida do paciente, no perfil de efeitos adversos de cada formulação e nos objetivos terapêuticos. O monitoramento laboratorial periódico não é opcional, mas sim componente indissociável de qualquer protocolo de TRT responsável.

Por fim, reforça-se que o uso de testosterona em doses suprafisiológicas sem indicação clínica estabelecida e sem supervisão médica adequada representa uma prática de risco para a saúde, cujos efeitos adversos a longo prazo ainda não estão completamente elucidados. O profissional de saúde tem papel fundamental na orientação correta dos pacientes, na distinção entre reposição hormonal legítima e dopagem ou uso recreacional não supervisionado, e na promoção de um protocolo de monitoramento que permita maximizar os benefícios e minimizar os riscos do tratamento.

REFERÊNCIAS

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